Shelly Brostoff está agotada tratando de lograr que Medicare cubra una prueba de detección de cáncer de seno que, según ella, le salvó la vida.
En enero de 2014, a Brostoff le diagnosticaron cáncer de seno en etapa 1 después de notar que el área del pezón de su seno izquierdo se sentía endurecida. Al principio, ella y su ginecólogo pensaron que podría ser tejido cicatricial de una cirugía de reducción de mamas realizada años antes.
El médico solicitó una mamografía con una prueba de detección adicional llamada ABUS, un ultrasonido mamario automatizado conocido por su sensibilidad para detectar el cáncer de seno en senos densos como los de Brostoff. El ultrasonido detectó lo que la mamografía no detectó, destacó Brostoff.
Desde entonces, se ha sometido al procedimiento todos los años, con seguro por medio de Medicare y el plan complementario de BlueCross BlueShield de Illinois. No hacerse la prueba no es una opción porque “es una cuestión de vida o muerte”, enfatizó Brostoff, de 78 años de edad, residente Long Grove, un suburbio del norte.
Todo fue bien durante años hasta 2023, cuando el Hospital Highland Park dijo que Medicare comenzó a rechazar sus reclamos por el examen de detección complementario y le dio una declaración para firmar en la que aceptaba pagar la factura.
Para las mujeres con senos densos, las exploraciones ABUS son pruebas de detección importantes para la detección temprana y la recurrencia del cáncer de seno. Esto se debe a que en los senos densos es más difícil distinguir el cáncer del tejido fibroso y glandular, que aparecen blancos en las radiografías de seno.
Según la Brem Foundation, un ultrasonido y una mamografía duales aumentan la detección del cáncer de seno en mujeres de esta categoría en más del 55%. Este tipo de ultrasonido o ecografía puede ser una medida que salve la vida de muchas mujeres. Pero Brostoff y otras personas dicen que ahora les están cobrando por un procedimiento fundamental que antes estaba cubierto por el seguro en su totalidad.
Linda Forman, residente de Evanston, puede dar fe de lo crítico que es el procedimiento.
“Estoy viva y bien gracias a una prueba de ultrasonido ABUS de detección”, dijo Forman. Descubrió su diagnóstico de cáncer de seno triple negativo después de una prueba de detección secundaria.
En la primavera de 2017, recibió una “carta feliz” después de su mamografía anual de rutina. Forman tenía un diagnóstico de senos densos. Sólo decidió hacerse un ABUS por su cuenta gracias a que su hija la animó y por la curiosidad sobre la tecnología entonces nueva. Los hallazgos motivaron una biopsia.
“Los médicos no podían sentir el tumor, incluso cuando sabían dónde estaba ubicado. Era así de pequeño”, dijo Forman, de 81 años de edad, que dirige su propia firma de contabilidad. “Pero era agresivo y tenía una oportunidad de deshacerme del cáncer, ya que la recurrencia tendría pocas opciones”.
Ahora en remisión, Forman dijo que no pagó por la exploración porque Medicare y el plan complementario de UnitedHealthcare lo hicieron. Sin embargo, en noviembre de 2022, se enteró de la decisión de Medicare de dejar de cubrir las pruebas de detección y de que los pacientes debían firmar avisos de responsabilidad financiera en caso de que se rechazaran las reclamaciones.
El Hospital Skokie ofreció una tarifa con descuento de $536, dijo. Sin embargo, Medicare aceptó cubrir la cuenta. Pero desde entonces, cada año le han cobrado entre $174 y $235 por honorarios relacionados con el radiólogo, que nunca antes había tenido que pagar.
Si Medicare o un seguro privado no lo cubren, los expertos afirman que el examen ABUS cuesta entre $250 y $555, según el lugar donde se realice el procedimiento. Para algunas personas, los costos de las pruebas de seguimiento pueden ser una barrera. Un estudio mostró que muchas beneficiarias de Medicare evitarían realizarse las imágenes mamarias adicionales si supieran que tienen que pagar.
Cuando el Sun-Times se puso en contacto con ellos, la Oficina de Comunicaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) se negó a hacer comentarios sobre cuestiones específicas y dijo que el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) “ha emitido una pausa en las comunicaciones masivas y las apariciones públicas que no estén directamente relacionadas con emergencias o sean críticas para preservar la salud”.
En una declaración, un portavoz de Aetna dijo que la aseguradora no ha realizado ningún cambio en su cobertura de ABUS, y que ABUS está cubierto a través de “los beneficios médicos de Aetna, sujetos al diseño de los beneficios del plan y a los requisitos regulatorios federales y estatales aplicables”.
Blue Cross and Blue Shield of Illinois aprueba “la gran mayoría de las reclamaciones ABUS que nos llegan”, dijo un portavoz.
Ambas aseguradoras alentaron a las personas con preguntas sobre reclamaciones y cobertura a llamar al número que figura en sus tarjetas de identificación de miembro.
Por qué importa la densidad mamaria
No todos los senos densos son iguales.
La Dra. Kirti Kulkarni, directora médica de Prácticas Comunitarias para el Cuidado de los Senos en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chicago, dijo que hay cuatro categorías de densidad mamaria, que van del tipo A al D. “A” es principalmente tejido graso y “D” es extremadamente densa. Los senos densos tienen más tejido conectivo y glandular que graso.
“Hasta el 40% de las mujeres tienen categoría C”, dijo Kulkarni, lo que significa que la mayor parte del tejido mamario es denso, pero aún hay áreas dispersas de tejido graso.
Una observación más detallada a través de exámenes complementarios no sólo puede ayudar a los radiólogos a detectar pequeños cánceres, sino también a descartar otras posibilidades. Por ejemplo, dijo, las masas benignas también pueden aparecer blancas en las mamografías.
En un movimiento para prevenir y detectar el cáncer de mama de forma temprana, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) actualizó sus regulaciones sobre mamografías exigiendo que se informe claramente a las mujeres si tienen mamas densas. Entró en vigor el 10 de septiembre de 2024.
Pero el simple hecho de tener senos densos no es suficiente para que el seguro los cubra.
Hay ciertos criterios que se deben cumplir para que los exámenes de detección adicionales de los senos, como los ultrasonidos y las resonancias magnéticas, sean procedimientos cubiertos por Medicare, dijo Sarah Murdoch, directora de servicios al cliente en el Centro de Derechos de Medicare con sede en Nueva York, que supervisa una línea de ayuda nacional que atiende a los beneficiarios, sus cuidadores y miembros de la familia.
Uno de ellos es que el médico indique en la documentación del historial médico que es “médicamente necesario” porque esta persona tiene antecedentes de cáncer de seno, dijo.
Igualmente importante es la codificación de la reclamación de la paciente: se incluye como diagnóstico porque el médico sospecha que hay un problema o hay una mamografía no concluyente. “Los ultrasonidos y las resonancias magnéticas no están cubiertas como exámenes de detección, pero sí como servicios de diagnóstico”, destacó Murdoch.
Para los beneficiarios originales de Medicare, eso significa la responsabilidad de un copago del 20%.
Cerrar la brecha
No existe una ley nacional general de detección que diga que se debe cubrir el ABUS, dijo Leslie Ferris Yerger de la organización sin fines de lucro con sede en Hawthorn Woods, My Density Matters.
“Illinois tiene probablemente una de las mejores leyes de seguros del país que cubre las pruebas de detección para mujeres con senos densos, y [aún así] la gente todavía tiene problemas para conseguirla”, destacó.
En Illinois, la cobertura de ultrasonidos y resonancias magnéticas integrales, cuando se consideran médicamente necesarias, se proporciona sin costo si los resultados de la mamografía de rutina muestran senos densos.
Sin embargo, las aseguradoras aún pueden rechazar reclamos incluso cuando se consideran médicamente necesarios, si la codificación está mal o los registros médicos no están documentados correctamente, o faltan. Si las aseguradoras aprovechan tales razones para no cubrir, los beneficiarios pueden tener costos potencialmente altos.
Una nueva ley que entrará en vigencia el próximo año requiere que el seguro cubra las resonancias magnéticas y otras imágenes de seno para aquellas personas con senos densos o si un médico determina que son médicamente necesarias. Sin embargo, algunos planes federales y de otro tipo están exentos. A lo largo de los años, el estado ha promulgado, actualizado y ampliado leyes sobre este tema.
Mientras tanto, a nivel federal, la representante Jan Schakowsky, demócrata por Illinois, es copatrocinadora de la Ley “Find It Early”, proyecto de ley que garantizará que todos los planes de salud cubran exámenes adicionales y pruebas de diagnóstico por imágenes, como ultrasonidos de seno y resonancias magnéticas, sin tener que pagar nada de dinero.
Shelly Brostoff y Fred Brostoff, de Long Grove, dicen que han estado en contacto con Medicare por su solicitud de un ultrasonido mamario automatizado que Shelly Brostoff se hace todos los años. No hacerse la prueba no es una opción porque es una cuestión de vida o muerte”, dijo Shelly Brostoff, de 78 años de edad. | Proporcionada
El otoño pasado, Brostoff y su marido, Fred, de Long Grove, enviaron un correo electrónico a Schakowsky pidiendo ayuda del Congreso para presionar a Medicare para que cambiara su cobertura.
Ya habían pasado por un proceso de apelación, desde hablar con la facturación del hospital, presentar documentación médica adicional, recopilar códigos de diagnóstico para que la reclamación se procese correctamente y volver a presentar la documentación con una carta del médico explicando que el ABUS era “médicamente necesario y razonable”.
A pesar de sus esfuerzos, Medicare rechazó esa apelación de 2023. Volvió a suceder el año pasado; la última carta de rechazo llegó en diciembre.
“Es muy frustrante y el ir y venir es agotador”, compartió Brostoff sobre la experiencia. Espera que se repita después de su mamografía anual en abril.
“Estábamos convencidos de que nunca se resolverá”, dijo su esposo.
Sintiéndose derrotados, pagaron la factura de $240. “Lo que me pone muy triste es que hay muchas mujeres que necesitan hacerse esta prueba pero no pueden pagarla”, dijo Brostoff.
Traducido por Gisela Orozco para La Voz Chicago